新医改下C医院临床服务类科室成本核算优化设计

 

1.1 研究背景及意义

医疗改革是一个世界性难题，也是个永恒话题，各国在推行医改的过程中，或多或少会遇到困难，甚至会举步维艰。2009 年 3 月我国新一轮的医疗体制改革开始了，国务院颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，紧接着国务院出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011 年）》，明确了医改的指导思想、总体目标、基本框架和政策措施，同时还确定了医改的五项重点任务，规定了到 2020 年要基本理顺医疗服务比价关系。要以缓解“看病难、看病贵”为目标，同时还要“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。 在我国“看病难”的问题一直没有很好解决，主要原因不是大型三甲医院的接诊能力不足，而是基层医疗机构的接诊能力欠缺。各地区大型诊疗医院替基层医疗机构完成繁忙的工作任务，挤占了大医院的医疗资源，导致了“看病难”的现象。因此，要想解决这一问题，就要从基层医疗卫生服务入手，本文就从基层医院成本核算这一角度引入估时作业成本法对临床服务类科室成本进行核算。 近几年，政府在基层卫生领域方面的投入增多，其投入也起到了一定的作用。政府也在不断尝试卫生领域其他方面的收入机制，从而使资金在卫生领域能够更好的发挥作用。现在，新医改政策允许民间资本办医，县级公立医院的竞争日渐加剧。加之公立医院补偿机制仅由医疗服务收费和政府补助两种方式负担，且取消药品加成。这使县级公立医院收入变局风险加大，这对医院医疗成本的控制提出了更高的要求。而目前不少医院成本信息不够准确、可理解性差，还无法做到成本的分析、控制和管理，院领导成本意识不强，对医院的发展不利。 

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1.2 国内外研究综述

1911 年，Taylor 出版了《科学管理原理》，标志着对成本管理探索的开始。而医院成本核算起源于英国，当时英国的医疗协会从企业成本会计中获得灵感，建议医疗机构实行分科核算，收入、费用分别入账。 随后，美国也开始了医院成本核算的研究。美国公立医院于 20 世纪 60 年代开始实行医疗保险引入成本核算制度，患者在医疗机构接受服务后由保险公司付款。起初，由于医疗费用为保险公司付款，医患双方不再关注费用的花费，导致成本的猛增并引起了一系列不好的现象。为保护医疗机构与保险公司的双方利益，政府出台措施由类似于中介组织的机构对医疗服务进行评价、监督，这一措施有效的控制了医疗成本。 1973 年在美国，Larry 等学者研究了以患者为单位计算医疗服务成本的方法。他们从医疗服务行业特点入手，核算机构与人力的成本，因其未涵盖医疗机构中的全部资源成本，所以很难推广到医院全部科室。 1976 年 Bob Fetter 等人提出了诊断相关分类（DRGs）。他们通过对 169 家医院的 70 万份病例的分析研究，将所有住院病例分为 83 个主要诊断类目，然后根据其医疗诊断、辅助诊断、手术操作、年龄等特点，将具有类似特点的全部出院患者分为 383 组 DRGs。后来，美国国家卫生财政管理局对其资助并予以完善，美国政府就基于 DRGs 对医院进行补偿。迫使医疗机构计算每项医疗服务的实际成本和效益，以保护自己利益。英国也开始了 DRGs 研究，产生了卫生保健资源分类法，主要用于对卫生资源的管理和医疗服务的评价。日本通过研究 DRGs，推出了不同疾病类别的平均住院日控制指标，对患者住院天数的控制起到了积极作用。 随后，波士顿新英格兰医院 Karen Zander 等大胆尝试了以医疗护理为主的临床路径服务，发现这种方法在规范了流程、缩短了住院天数、节约了费用、降低了成本的情况下，也能达到预期的治疗效果。此后，该方法被不断规范，专家依据不同疾病制定一种公认的治疗模式，相似的病情依据此模式或稍加修改进行治疗，并在许多医疗机构施行。目前，世界各地广泛采用该方法控制医疗成本。 20 世纪 80 年代一条胜夫提出医院进行分科管理的建议。他认为医院院长几乎不可能掌控医院内部的全部事务，而应该为医院整体层次的决策者。对于医院科室中具体问题的分析和判断应交由各科室管理者管理，他们才是实现内部科室具体目标的执行人。 

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第 2 章 新医改政策及其对医院成本核算的要求 

 

2.1 新医改的主要政策背景 

改革开放后，我国卫生医疗机构迅猛发展，但当前我国存在医疗卫生领域发展同经济的发展、人民健康需求不适应的矛盾依然突出；医疗保障制度还不够健全等问题。所以深化医疗改革势在必行。我国的新医改是从 2009 年上半年开始的，国家通过一系列的医改措施，克服了种种困难，使医改各项任务不断推进，得到了广大人民群众的拥护和支持。2009 年《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011 年）》相继颁布标志着新医改的开始。文件明确了深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则，和以达到为群众提供全方位的医疗卫生服务的总目标。《方案》还确定了医改的五项重点任务，包括医疗保障制度和基本药物制度改革，基层卫生体系和基本公共卫生服务体系的建设，以及公立医院改革。新医改旨在着力解决群众“看病难、看病贵”的问题。次年国务院同意了《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确了公立医院改革的指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、实施步骤、主要内容和组织领导。 2011 年，国务院印发了《2011 年公立医院改革试点工作安排》，提出了加快公立医院服务体系建设的要求。其中包括优先发展县级医院，加快推进医院信息化建设的要求。《安排》还指出：第一，各地要控制医药收费，提升就医服务质量，加强医疗安全质量巡查；第二，调动医护人员的积极性，营造良好的医疗执业环境，为医务人员创造良好的职业发展条件；第三，推进多元化办医格局，鼓励社会资本办医。 2014 年，国家五部委联合提出了要加强推进县级公立医院改革力度。文件要求：第一，明确医院功能定位，合理配置资源，同时建立科学的补偿机制，理顺医疗服务价格；第二，加强医保对医疗服务的监督，并改进医保支付方式；第三，提升医院的服务能力，推进医院信息化建设；第四，强化对医疗服务的监管，严格进行行业的管理，发挥社会监督和行业自律作用，促进医患关系和谐。 

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2.2 医院现行成本核算 

非营利组织是指不以营利为目的的各类组织机构。目前，这些组织具体包括教育、医疗和社会工作、其他社区服务和个人服务三大部分。在我国，非营利组织主要是有政府预算拨款的事业单位，比如医院、学校等。现在，我国政府与非营利组织会计进一步划分为财政总预算会计、政府会计、高等学校会计、医院会计以及民间非营利组织会计等部分。政府与非营利组织会计的实施有助于规范各行业的行为，比如在高等学校有《高等学校财务制度》进行规范，在医院有《医院财务制度》予以管理。在我国，公立医院就是不以营利为目的的事业单位。其同样经济业务复杂，收入来源广泛，对核算要求高，为了加强医院财务管理和监督，对于医院也有专门的《医院财务制度》进行管理。我国医院的财务管理是在新中国成立后开始的，目前医院实施的财务制度是财政部、卫生部 2012 年 1 月实施的《医院财务制度》和《医院会计制度》。 新制度对成本核算进行了要求，明确要求医院要进行成本管理。《制度》明确了成本核算应遵循的原则。将医院科室划分为行政后勤类科室、医疗辅助类科室、医疗技术类科室和临床服务类科室。并根据核算对象的不同，将成本核算分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。大多数医院的成本核算一般要以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院和有条件的医院可以开始医疗服务项目的成本核算，甚至进行以病种为核算对象的成本核算。

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第 3 章 估时作业成本法及其在医院临床服务类科室成本核算运用的重要性.... 26

3.1 估时作业成本法............ 26

3.2 估时作业成本法在医院临床服务类科室成本核算运用的重要性............. 31 

第 4 章 C 医院科室成本核算的现状研究 .......... 33 

4.1C 医院及科室简介 ......... 33

4.2C 医院科室成本核算现状 ...... 33 

4.2.1C 医院科室成本核算对象 ..... 34 

4.2.2C 医院科室成本的归集 ......... 34 

4.2.3C 医院科室成本核算流程 ..... 35 

4.2.4C 医院成本核算发展方向 ..... 36 

4.3C 医院科室成本核算的问题 ........... 36 

4.4 现阶段科室成本核算方法对医院的影响........ 38 

第 5 章 基于估时作业成本法的医院临床服务类科室成本核算设计........... 40 

5.1 估时作业成本法在医院临床服务类科室成本核算运用的前提....... 40 

5.2 估时作业成本法在医院临床服务类科室成本核算中运用的原则............. 41 

5.3 估时作业成本法在临床服务类科室成本核算的设计..... 42 

 

第5章 基于估时作业成本法的C医院临床服务类科室成本核算设计 

 

5.1 估时作业成本法在 C 医院临床服务类科室成本核算运用的前提

估时作业成本法在处理间接成本较多，产品种类多，服务项目复杂的情况中具有明显优势。第一，医院的临床服务类科室间接成本占科室成本的比重较大，在核算科室成本时适宜于使用估时作业成本法对其成本进行分配。第二，我国医院运用临床路径法已经较为普遍，医院中对每种疾病、医疗服务项目都有一定的操作流程，容易划分各项医疗服务项目的主要作业，也容易估计每一项主要作业所需的时间，适合估时作业成本法的运用。 医疗服务项目种类繁多，在 2012 年版《全国医疗服务价格项目规范》中就公布了近万种医疗服务项目，可见一个科室中的医疗服务项目就有很多。同时，相当一部分服务项目处理起来较为复杂。在测算成本时若不考虑其服务项目的复杂性会导致成本测算失真，不利于医院长远的发展。估时作业成本法能更好的反映服务项目复杂的现实情况，能够有效处理不同作业之间时间上的差异性，因此便于使用。 

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结论 

 

新的医疗体制改革对医院成本核算有了更高的要求，正从粗略到精准核算的方向发展。目前大多数医院的成本核算处在医院与科室两级，科室成本项目列示较为单一，且不够准确，不便于医院管理层及科室负责人使用。本文在对医院成本核算文献研究的基础上，以具有代表性的新医改下首批县级综合改革试点医院——C 医院的临床服务类科室为研究对象，对医院现行的科室成本核算予以说明，并提出估时作业成本法在医院临床服务类科室成本核算应用，再通过对 C 医院血液净化中心成本的核算，发现其更有利于提高医院的成本核算水平。 

第一，基于估时作业成本法下的科室成本相对更客观准确。成本分配具有可追溯性，估时作业成本法使用时间动因追溯间接成本使之更为准确。医院间接成本较多，医疗过程较为复杂，使用目前医院的成本计算方法分配医院大量的成本或多或少存在一些问题。而估时作业成本法下的临床服务类科室成本核算用科室中的医疗服务项目来表示科室的成本，并且用将科室未利用的资源成本计入了闲置产能，使得此方法下的科室成本相对准确。 

第二，使用估时作业成本法后，可优化医疗服务，提升医疗服务水平。一方面，估时作业成本法下的临床服务类科室能体现出医疗服务项目成本情况，在归集成本中，需要首先将医疗服务项目分为几项作业，这有助于根据作业与分担成本情况优化服务流程。另一方面，估时作业成本法下的科室成本引用了闲置产能，能够很容易发现医院目前的闲置产能情况。闲置产能过多表示目前的工作较为轻松，还有一定的工作量为利用起来；但并不是闲置产能越少越好，闲置产能过少表示目前工作较大负荷的运行，工作量较大，员工或设备的压力较大，可以考虑增加员工或加入设备。因此使用估时作业成本法下的科室成本可以让医院管理层充分利用资源成本，有利于调节医院提供医疗服务的质量，提高医护人员工作效率，提高医院的管理水平，进而提升医院的竞争力。 

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参考文献(略)